Профилактика деменции: базовая информация 

Профилактика деменции, или, другими словами, предотвращение или отсрочивание тяжелых расстройств памяти, внимания, интеллекта и речи в пожилом возрасте, является сегодня приоритетом общественного здравоохранения. Население планеты продолжает стареть, а вместе с этим увеличивается число людей, страдающих от деменции – непосредственно или в качестве ухаживающих лиц. Особенно заметна негативная динамика в странах с не самым высоким уровнем экономических показателей.

В ряде экономически благополучных стран, напротив, в последние годы были достигнуты успехи по снижению заболеваемости. В их числе США, Великобритания, Швеция, Голландия, Канада. Положительные результаты позволяют сегодня, в отсутствие средств лечения основных причин деменции (в первую очередь, болезни Альцгеймера), считать профилактические меры основным средством борьбы с когнитивным расстройствами пожилого возраста. Успешное решение задач профилактики деменции позволяет снижать инвалидизацию отдельных лиц, поддерживать качество жизни их близких, уменьшать бюджетные расходы.

В общих чертах логика профилактических мер для предупреждения деменции проста. В большинстве случаев деменция – это состояние, возникающее на продвинутых стадиях ряда заболеваний, которые начинаются за 10-20 лет до появления первых симптомов. Скорость происходящих негативных изменений может быть различна, как может быть различна и способность организма их компенсировать. Если вовремя принять меры (главным образом – изменения образа жизни), то это может повлиять на темпы развития заболевания, в ряде случаев замедляя начало деменции или даже препятствуя её наступлению.

Например, результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что заболеваемость деменцией может быть снижена за счет лечения артериальной гипертензии. Другой пример: ученые из США многократно демонстрировали, что в их стране снижение заболеваемости связано с повышением уровня образования населения (1; 2). И наоборот, в Китае в связи с увеличением числа людей среднего возраста, страдающих от ожирения, ожидается повышение числа пациентов с деменцией на 19% (3). В целом, эти данные позволяют прогнозировать снижение риска деменции в следующих поколениях на основе повышения уровня здравоохранения и изменения образа жизни. В некоторых странах нынешнее поколение людей старше 65 лет уже отличается лучшим когнитивным здоровьем от предыдущего поколения благодаря снижению влияния негативных факторов и повышению влияния факторов позитивных (4).

Попробуем вычленить все эти факторы и разобраться с наиболее эффективными мерами. Но сначала обратимся к базовым положениям, которые лежат в основе современных научных представлений о профилактике.

Сложная нейропатология деменции и понятие когнитивного резерва 

Важнейшее препятствие на пути решения задачи профилактики деменция состоит в том, что её (деменции) развитию могут способствовать десятки самых разных причин. Среди наиболее распространенных и значимых назовем расстройства сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения, нарушения обмена веществ, неблагоприятные внешние условия, плохой сон, проблемы в эмоциональной сфере, нерациональная диета, наличие вредных привычек и нездоровый образ жизни. И это лишь часть всего того, что может приводить к сбоям в работе нашего мозга. Более того, многочисленные факторы риска могут не только воздействовать самостоятельно, влияя на развитие разных типов деменции, но и взаимодействовать между собою, усиливая друг друга. Известно, например, что повреждения сосудов головного мозга могут не только приводить к тяжелым нарушениям, известным как сосудистая деменция, у пациентов с болезнью Альцгеймера они также встречаются чаще, чем у их сверстников (5; 6).

В связи с большим количеством факторов развития деменции, перспективным направлением профилактики может стать не столько коррекция влияния каждого из них в отдельности – это слишком сложная задача, сколько усиление сопротивляемости мозга различным воздействиям, повышение гибкости его работы, создание определенного запаса прочности. Справедливость такого подхода подтверждается  многочисленными наблюдениями, фиксирующими, что некоторые пациенты с нейропатологическими изменениями, связанными с болезнью Альцгеймера, нарушениями мозгового кровообращения или болезнью диффузных телец Леви, могут проявлять устойчивость к этим изменениям и не демонстрировать симптомов деменции при жизни (7). Такие наблюдения позволили сформулировать понятие когнитивного резерва – способности не испытывать когнитивного или функционального дефицита на фоне нейропатологии либо демонстрировать более медленное развитие симптомов. Когнитивный резерв может быть обусловлен генетически, связан с анатомическими особенностями мозга, однако также может проявляться в более высокой когнитивной адаптируемости, которую, по мнению ученых, можно развивать.

Специалисты полагают, что усиление положительных факторов (физические упражнения, интеллектуальная нагрузка, активный отдых) увеличивает когнитивный резерв и снижает риск деменции в старости даже среди людей, генетически предрасположенных к её развитию.

Таким образом, повышение когнитивного резерва, увеличение сопротивляемости мозга негативным воздействиям вместе с предупреждением повреждений клеток мозга относятся к наиболее перспективным способам предупреждения либо отсрочивания деменции на фоне продолжающегося старения населения.

 Профилактика деменции: модифицируемые факторы риска 

Сегодня самые авторитетные специалисты сходятся во мнении, что около 35% случаев деменции связаны со следующими модифицируемыми факторами риска (воздействующими отдельно и в разных комбинациях):

(в раннем возрасте) низкий уровень образования (образование завершившееся в возрасте 11–12 лет) – 8%,

(в среднем возрасте) снижение слуха – 9%, повышенное артериальное давление — 2%, избыточный вес – 1%.

(в пожилом возрасте) курение – 5%, депрессия – 4%, низкая физическая активность – 3%, социальная изоляция – 2%, диабет – 1%.

Другими словами, примерно каждый третий случай деменции может быть предупрежден при своевременном воздействии на перечисленные факторы. Расскажем о них подробнее.

Образование

Формирование когнитивного резерва начинается еще в раннем возрасте – через образование и другие виды умственной деятельности. Получаемое образование опирается на механизм нейронной пластичности и способствует ветвлению нейрональных отростков. Чем выше уровень образования, тем ниже вероятность деменции. Низкий уровень образования (отсутствие среднего образования) повышает риск деменции более чем в полтора раза. Поскольку отсутствие среднего образования – явление довольно распространенное в странах с низким уровнем экономического развития (около 40%), фактор образования признается одним из самых существенных.

Вопрос о том, повышает ли защиту от деменции наличие высшего образования, пока не получил окончательного ответа.

Слух 

Признание снижения слуха в качестве фактора риска развития деменции произошло относительно недавно, и это направление не было до сих пор приоритетом в управлении рисками, связанными с когнитивными нарушениями. Между тем, по некоторым данным, даже умеренное снижение слуха увеличивает долгосрочный риск снижения когнитивных способностей и деменции. Из 13 проведенных исследований на эту тему связь выявлена в 11.

Последний обзор продемонстрировал, что снижение слуха увеличивает риск почти вдвое, а поскольку распространенность этой проблемы в среднем и пожилом возрасти довольно велика (снижение слуха происходит у каждого третьего в возрасте старше 55 лет), фактор этот рассматривается, как один из существенных (8).

Механизм, лежащий в основе когнитивного снижения, пока не ясен; и не установлено, может ли коррекция – например, использование слуховых аппаратов – снизить слияние этого фактора. Исследования, оценивающие использование слухового аппарата, затруднены, так как старение и патология мелких сосудов повышают риск как деменции, так и периферической потери слуха, что затрудняет выявление причинно-следственной связи. Да и приверженность лечению довольно низкая – люди стесняются надевать слуховой аппарат. Однако резонно считать, что потеря слуха может либо увеличивать нагрузку на мозг и в случае его уязвимости вести к негативным изменениям (9), либо вести к снижению социальной вовлеченности или к депрессии (10; 11), ускоряя атрофию (12) и способствуя таким образом ускоренному когнитивному снижению (13).

Важно отметить, что отрицательное влияние нарушений слуха на когнитивный статус не относится к лицам с изначально нарушенным слухом. Их когнитивное развитие протекает в пределах нормы. Также всё сказанное не относится к потере слух центрального генеза, которая не поддается коррекции периферическим усилением (например, слуховыми аппаратами). Такие случаи нецелесообразно относить к модифицируемым фактором риска, но они вполне могут быть симптомом продромальной стадии болезни Альцгеймера, вызывающей нарушение восприятия речи, что особенно заметно при наличии помех (14).

Дефицит физической активности 

Пожилые люди, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют больше шансов сохранить память и другие когнитивные функции, чем их сверстники, не занимающиеся физкультурой. За последние годы было проведено много наблюдений, демонстрирующих обратную зависимость между выполнением физических упражнений и риском развития деменции. Результаты метаанализа (15), включившего 15 исследований, которые охватили суммарно более 30 тысяч человек, чье состояние отслеживалось от 1 до 12 лет, позволил утверждать, что физическая активность обладает значимым защитным эффект против когнитивного снижения, причем высокий уровень физических нагрузок является наиболее эффективным – риск снижается на 38%. Другой метаанализ (16), включавший 16 исследований с суммарным участием более 150 тысяч человек показал, что риск деменции в группах с максимальной физической активностью снижался на 28%, а риск болезни Альцгеймера – на 45%. Важно также отметить, что у занимающихся спортом людей улучшается равновесие и снижается число падений (17), отмечается повышение общего эмоционального настроя (18), увеличивается продолжительность жизни (19).

Гипертензия, диабет, ожирение 

Из факторов, связанных с сосудистой системой, наиболее выраженное влияние оказывает повышенное артериальное давление. Связь между ним и повышенным риском деменции продемонстрирована в многочисленных исследованиях.

Ожирение и (вместе с ним) повышенный уровень сахара в крови (преддиабет) и метаболический синдром связаны с повышенной инсулинорезистентностью, что увеличивает периферическую концентрацию инсулина и повышает вероятность воспалительных процессов (20). Считается, что это нарушение может снижать производство инсулина в мозге, что в свою очередь нарушает выведение амилоида и способствует развитию болезни Альцгеймера (21).

Курение 

Негативное влияние курения объясняется развитием на его фоне сердечно-сосудистой патологии. Однако помимо этого в сигаретах содержатся нейротоксины, играющие самостоятельную роль в увеличении риска (22). Важность и опасность фактора курения обусловлена чрезвычайно широким распространением этой вредной привычки, и если в ряде развитых стран отмечается снижение числа курильщиков, то, напротив, в восточном Средиземноморье и в Африке рост продолжается (23).

Депрессия 

Симптомы депрессии могут быть частью клинической картины деменции, поэтому определить, является ли депрессия ранним симптомом или независимым фактором риска развития деменции, довольно сложно. Исследования с длительным временем наблюдения показывают связь между числом депрессивных эпизодов и риском развития деменции (24), что подкрепляет взгляд на депрессию как на фактор риска. По другим данным, депрессивные симптомы становились более выраженными среди людей, у которых затем развивалась деменция (по сравнению с остальными участниками исследования), не раньше чем за 10 лет до появления тяжелых когнитивных расстройств (25). Это говорит о том, что фактором риска развития деменции является именно депрессия пожилого возраста, но не среднего. При этом вопрос, является ли депрессия, наблюдаемая у пациентов, у которых затем развивается деменция, причиной или ранним симптомом, остается без окончательного ответа. С точки зрения биологии патогенеза, правдоподобной представляется позиция, согласно которой депрессия увеличивает риск деменции, так как воздействует на гормоны стресса, факторы роста нейронов и объем гиппокампа (26). За последние три десятилетия увеличилось количество назначаемых антидепрессантов, и это увеличение предположительно сказывается на заболеваемости деменцией, поскольку некоторые антидепрессанты, включая циталопрам, снижают производство амилоида (27).

Социальные контакты 

Как и в случае с депрессией, социальная изоляция может выступать как ранний симптом либо как аспект деменции. Однако растет число данных, что социальная изоляция является всё-таки фактором риска развития деменции, поскольку связана с увеличением риска гипертонии (28), ишемической болезни сердца (29) и депрессии (30). Социальная изоляция может также приводить к снижению когнитивной активности, что ускоряет когнитивное снижение и ухудшает общий эмоциональный уровень (31). Каждый из этих моментов – самостоятельный фактор риска деменции. Поэтому так важно учитывать социальную вовлеченность людей, а не только их физическое самочувствие и психическое здоровье.

Факторы, не включенные в модель 

Ученые отмечают ряд факторов, которые не были включены в модель, хотя привлекают внимание исследователей. Это – нерациональное питание, злоупотребление алкоголе, наличие черепно-мозговой травмы, низкое качество сна, проживание рядом с оживленным магистралями. Возможно, эти факторы тоже играют определенную роль, но пока недостаточно изучены. В таком случае влияние модифицируемых факторов еще выше, чем указано в модели (может составлять более 35%), и шансов защитить себя от болезни у нас еще больше.

Ограничения имеющихся данных 

1. Зависимость роли фактора от возраста. Многие из представленных в модели факторов соотнесены с тем или иным возрастом, поскольку их значимость была продемонстрирована в проведенных исследованиях именно для людей этого возраста. Однако вполне возможно, что их влияние не ограничивается указанными возрастными рамками и может относиться к другим этапам жизни. Например, непрерывное образование в среднем и пожилом возрасте может увеличивать когнитивного резерва, компенсируя недостаток образование в раннем возрасте. Диабет, депрессия и курение, возможно, выступают важными факторам не только в пожилом возрасте, но и в среднем, а гипертензия, ухудшение слуха и ожирение, напротив, могут оставаться существенными факторам и в пожилом возрасте.

2. Сложности установления причинно-следственных отношений. Нередко довольно сложно определить, что выступает причиной и что следствием. В некоторых случаев вполне допустимо предположить взаимообусловленность. Например, социальная изоляция или выраженные симптомы депрессии могут возникать на фоне когнитивного снижения и вместе с тем быть их причиной. При этом два фактора могут быть следствием какой-то общей причины.

3. Взаимосвязь и взаимозависимость факторов. У разных факторов риска могут быть общие причины или общие условия появления. К тому же можно допустить, что и причина и следствие (например, гипертензия и деменция) могут быть связаны с одним и тем же геном.

Профилактика деменции: направления работы 

Полного представления о механизме воздействия перечисленных выше факторов у современных ученых нет, однако в целом картина ясна – она представлена на схеме. Из неё видно, что профилактика будет состоять из комплексного решения трех важнейших задач: (А) повышения когнитивного резерва мозга, (Б) контроля различных повреждений мозга (сосудистых, токсических, оксидативного стресса); (В) контроля воспалительных процессов в мозге.

Физические упражнения

Если придерживаться предложенной схемы, основой профилактики можно считать физические упражнения, поскольку они полезны для решения каждой из трех названных задач. Трудно подобрать другой метод, который оказывал бы такое же комплексное воздействие. Поэтому современные врачи в первую очередь рекомендуют не заучивание стихов и не решение кроссвордов, а адекватную возрасту пациента физическую активность. В ряде долгосрочных исследований продемонстрирован хороший результат от использования физических упражнений для предупреждения когнитивных расстройств. В меньшей степени их демонстрируют рандомизированные исследования: в них улучшения ограничены отдельными функциями. Так, в одном из метаанализов (32), рассмотревшим 25 рандомизированных исследований влияния аэробных упражнений, силовых тренировок и занятий гимнастикой тай-цзы на когнитивные функции, в 15 отмечено улучшении исполнительной функции, памяти либо по комбинированной оценке нескольких функций в группах, где выполнялись упражнения, по сравнению с контрольными группами. Однако по совокупности данных всех проанализированных исследований статистически значимое улучшение было отмечено лишь в отдельных парах сопоставлений. Напротив, метаанализ (33), включивший 29 исследований аэробных упражнений у здоровых взрослых, в том числе трех исследований с участием пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, показал общие улучшения, связанные с упражнениями, в том числе улучшение памяти у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами.

Защита нервных клеток при занятиях физкультурой объясняется отчасти выделением нейротрофического фактора (BDNF) (34; 35), снижением кортизола, положительным влиянием на сосудистую систему. При этом сами по себе физические упражнение не улучшают когнитивный статус здорового человека, но именно предупреждают его снижение с возрастом.

Роль физических упражнений нуждается в дальнейшем изучении.

Диета

На второе место, видимо, следует поставить диету – она и от повреждений защищает, и развитию воспалительных процессов может препятствовать. В качестве образцовой диеты для мозга обычно называют диету средиземноморского типа (низкое потребление мяса и молочных продуктов, включение в рацион рыбы, овощей и фруктов). Доказано (36), что она снижает риски сосудистых нарушений, уменьшает концентрацию глюкозы в плазме и сывороточный инсулин, снижается резистентность к инсулину и сокращаются маркеры оксидантного стресса и воспаления.

Социальная вовлеченность 

Далее можно расположить высокую социальную активность и контроль депрессии – оба эти направления профилактики тоже обладают двойным действием: повышают когнитивные резервы мозга и препятствуют его повреждению.

Один из важных аспектов этой проблемы – семейное положение. Наблюдения показывают (37), что люди, живущие без семьи: никогда не состоявшие в браке, разведенные или овдовевшие – имеют повышенный риск развития деменции. Есть также данные (38), что приблизительно на 40% повышен риск развития деменции у людей с низким уровнем вовлеченности в общественную жизнь и более чем на 50% – у людей с ограниченным числом социальных контактов.

При этом люди, у которых развиваются когнитивные нарушения, демонстрируют заметно меньшую вовлеченность в социальную жизнь, в групповую деятельность. Они стесняются происходящих с ними изменений, нередко они встревожены ими, готовы к тому, что не смогут справиться с привычными действиями, потеряются в знакомом месте. Это усиливает изоляцию, формируя порочный круг. Замкнутость, которая развивается на фоне когнитивного снижения, усиливает когнитивное снижение.

К сожалению, пока мало что известно о влиянии действий по социальной реинтеграции на когнитивные функции, однако в отдельных исследованиях продемонстрированы положительные результаты.

Когнитивный тренинг 

Первые данные о том, что вовлечение в такие виду деятельности, которые стимулируют работу когнитивных функций, могут положительно влиять на когнитивный статус и снижать риск деменции, были получены в эпидемиологических исследованиях. В одном из них (39) была проведена оценка влияния семи распространенных занятий, стимулирующих умственную работу, на состояние пожилых людей без признаков деменции в течение 4-5 лет. Оказалось, что повышение когнитивной активности связано со снижением риска болезни Альцгеймера на 33%. Метаанализ (40), включивший данные 22 долгосрочных исследований с суммарным охватом почти 30 000 участников и со средней продолжительностью наблюдения более 7 лет показал, что при высоком когнитивном резерве риск развития деменции приблизительно вдвое ниже, чем при низком. В оценку резерва включались занятия, связанные с интеллектуальной работой. Эти результаты говорят о том, что когнитивный резерв не является статической величиной, он может меняться под влиянием когнитивного тренинга.

Изучение иностранного языка

Многократно высказывались предположения, что двуязычие может в определенной степени способствовать созданию когнитивного резерва. Тем не менее, систематический обзор и метаанализ (41) исследований влияния двуязычия на развитие деменции не позволили получить значимых признаков того, что двуязычие защищает от когнитивного спада или деменции.

Лекарственные средства

Наиболее хорошо изучено влияние антигипертензивной терапии. Исследование (42) эффективности индапамида (с возможным добавлением периндоприла) у гипертоников без выраженных когнитивных нарушений (160-200 / <110 мм рт. ст.) и старше 80 лет, было прекращено досрочно из-за сокращения инсульта и смертности в группе лечения, что сделало неэтичным сохранение группы плацебо. Антигипертензивная терапия может снижать риск развития когнитивных нарушений приблизительно вдвое (43). Однако строгий контроль давления должен учитывать другие риски, поэтому у людей преклонного возраста (80+) целью должно быть менее строгое поддержание давления – не выше 150/90 мм рт. ст. (44).

Что касается других лекарственных средств, испытания влияния нестероидных противовоспалительных препаратов, перорального гипогликемического препарата росиглитазон, заместительной гормональной терапии у женщин, статинов, различных витаминов и экстракта гинкго билоба не дали устойчивого положительного результата в исследованиях и обзора высокого качества, хотя в отдельных небольших исследованиях эти средства показали эффективность.

 

memini.ru